近日，一位71歲的男性患者于左手外傷后出現發熱，伴有咳嗽，多為黃、白痰，粘稠、不易咳出，并伴有發熱，熱型不定，體溫在38.5℃左右，無痰中帶血和胸痛，輾轉多地求醫，均治療效果欠佳，于是到縣人民醫院就診，以肺炎收入院。入院后診斷為1.肺炎伴膿腫可能2.腦膿腫3.下肢靜脈血栓形成4.多漿膜腔積液5.甲狀腺功能減退6.低蛋白血癥7.貧血癥8.腎結石9.敗血癥。

醫者仁心，決不放棄

入院第三天，呼吸內二科主任韋崗邀請藥劑科臨床藥師參與指導抗菌藥物的使用，咨詢哪些藥物能夠透過血腦屏障，以便于選用一些能在腦部達到有效治療濃度的抗菌藥物，從而治療腦膿腫。韋崗表示該患者比較特殊，之前從未碰見類似疾病，且家屬在入院第二天的時候拒絕抽血檢查，有放棄治療的意向，但他不愿放棄，將盡自己最大的努力為患者醫治。

學科會診，攻堅克難

藥劑科主任劉義杰接到會診申請，立即組織臨床藥師會診。會診后，臨床藥師認為該患者不單有腦膿腫，肺炎伴肺膿腫可能，右前臂可見1cm左右包塊，右后臂可見片狀瘀斑，且患者曾在合肥使用過亞胺培南西司他丁聯合萬古霉素抗感染治療，效果不佳，后改為美羅培南聯合利奈唑胺，患者仍反復發熱......可見這不是一個普通的感染。在韋崗不放棄的敬業精神熏陶下，臨床藥師表示也不會放棄，盡全力查找感染原，同時建議取膿液送培養?；氐脚R床藥學室后，臨床藥師們積極討論，查找相關專業知識，并翻閱大量資料.....

功夫不負有心人，終于找到“奴卡菌”

功夫不負有心人，終于找到與此患者表現類似的叫奴卡菌感染，但是奴卡菌并不屬于人體正常菌群，它廣泛存在于土壤、腐爛蔬菜和水生環境中，可通過空氣播散，尤其是通過塵埃顆粒。經外傷進入皮膚或經呼吸道、消化道進入人體，然后局限于某一器官或組織，或經血液循環播散至腦、腎或其他器官?；谂ň纳L特征及傳播特點，臨床藥師又來到病房詢問家屬患者之前的病史及職業特點，家屬表示患者曾被自己的皮帶劃傷左手大魚際，在傷口并未愈合的情況下在家里用鐵鍬鏟土，緊接著開始發燒......同時結合患者年齡較大，免疫力低下，考慮奴卡菌感染可能性非常大。于是與韋崗討論，并建議使用復方磺胺甲惡唑抗感染治療?？紤]到奴卡菌生長較緩慢的特點，一般需要培養2-7天才能生長出肉眼可見的菌落，有時還需3周，培養結果很可能是陰性。帶著這個疑問臨床藥師再一次來到病房，詢問家屬在外地的培養情況及培養結果，家屬告知曾在上海及合肥均做的細菌培養，但結果都是陰性。故囑細菌室在做培養的時候盡量延長培養時間，提高奴卡菌的陽性檢出率。在細菌室主任的精心呵護下，經過4-5天的培養，李毓主任報告的培養結果就是奴卡菌?。?！

培養結果出來后，臨床藥師又來到病房與副院長柳兆銀和韋崗討論下一步治療方案，確認復方磺胺甲惡唑為首選，酌情增加亞胺培南±阿米卡星，并做好患者的用藥監護與不良反應監測。經過治療，患者體溫恢復正常，能自主進食，感染癥狀得到有效控制，現已好轉出院。

隨著藥學的發展，藥師由“藥品供應”向“藥學服務”轉型，臨床藥師的重要性逐漸凸顯。參與重要科室的查房、疑難病例的會診與討論工作，使得臨床藥師與醫生、患者之間的距離縮小，更為方便的參與到患者的用藥方案制定中，從藥學的角度提出用藥的意見，并直接對患者進行用藥教育，極大的促進了全院的合理用藥，為三級醫院的創建工作奠定堅實基礎。

（文/李艷圖/李靜）