患者劉某，女，72歲，既往有腦梗死、高血壓、糖病尿病史，遺留的有左側肢體無力，患有嚴重的便秘近半年，經多方治療無效，每次排便都要使用開塞露，經介紹找到了中醫科魏勇濤醫師就診，魏勇濤醫師詳細問診了解病情，刻診：大便干不易解，每次排便需用開塞露，左側肢體無力，乏力，口水多，舌質紅舌上津液多，脈滑。四診合參，屬陽明熱積夾痰夾虛證，當治以峻下熱結、補氣祛濕，以小柴胡湯、大承氣湯、藜蘆甘草湯等合方加減，開方7劑，并囑煎藥服藥方法及忌口等注意事項。患者7付藥服完后又聯系魏勇濤醫師復診，患者訴服第一劑藥后大便就能自己解出來了，也不用其他任何藥物輔助，現在服完藥后每天都可以正常排便，乏力等癥狀有明顯好轉，患者說知道效果這么好就早點來了，復診又調了一下方，開方7劑繼續服藥治療。

按：大承氣湯是治療陽明燥屎內結的主力方，也是中醫下法的代表方之一，傷寒論原文載大承氣湯四味：大黃四兩、厚樸半斤、枳實五枚、芒硝三合，折算成現代的劑量就是：大黃12g、厚樸24g、枳實6g、芒硝6g，要重視這個用量以及配比，臨床可根據具體病情，調整用量，在通大便的時候，本人最多用過大黃20g，達到了治療效果。大承氣湯的煎煮方法非常有講究，煎煮方法不對會影響藥效，傷寒論對大承氣湯的煎煮方法是這樣寫的：以水一斗，先煮兩物（厚樸、枳實），取五升，去滓，內大黃，更煮取兩升，去滓，內芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。實際操作時這樣有點麻煩，根據這個條文，仲景強調的是大黃和芒硝的煎煮方法都是后下，尤其是芒硝，我據此安排病人其他的中藥正常煎煮，大黃在關火前15分鐘放進去煎煮，芒硝在關火前兩三秒放進去就行了，就是原文寫的更上微火一兩沸，有理有據，這樣煎煮能取得最佳治療效果。很多人用了大承氣湯療效達不到預期，其中有一個原因就是煎煮沒有恰到好處，一定要重視煎煮方法。傷寒論中有很多用大黃的方，總結下來，病人凡是有大便不通的，用了大黃都要后下，沒有大便不通的用大黃就不需后下，像我們在治療濕熱發黃的時候用的茵陳蒿湯，方中有大黃，醫圣仲景就沒有提出大黃后下，大黃是和其余藥一起煎煮的，這個要重視，不是見到大黃就要后下。

另一個方面，關于大承氣湯要服多久的問題，傷寒論中寫的是：若已得利，止后服。指出方藥治病，大便得通，邪熱得下，應該停止服藥。根據臨床實際來看，這個應該分兩個方面看，若病人大便不通的時間比較短，得利即止，大便通了以后即可停服大承氣湯，不需要鞏固治療。若病人大便不通時間比較久，尤其是“習慣性”便秘，一定要堅持服藥一段時間，鞏固治療。另外據本人經驗，病人服大承氣湯大便通暢后，要堅持服藥到患者小便顏色變淡變清時可考慮停藥，小便顏色變淡變清，代表大腸的熱實已清掉，所以我會叮囑病人服藥后注意觀察小便的顏色，結合患者小便的顏色來決定何時停藥，這樣會更精確。

還有一種特殊的便秘，有些人大便不易解，大便排出來是細的像筷子一樣長條狀的大便，這種也是燥屎內結，燥屎附著在腸壁，只有中間一個小孔可以通過大便，所以排出的大便是細長條狀，也要使用大承氣湯治之。另外大承氣湯還可以治療下利，但是這種下利不是普通的下利，大承氣湯治療的是熱結下利，熱結下利也叫熱結旁流，熱結旁流中醫認為是邪熱與大腸的糟粕相結，阻塞不通，津液從旁而下，所下之物是清水，而無糞便，顏色發暗、味臭穢，其本質上還是便秘大便不通，相當于我們現在所說的腸梗阻、腸套疊等病癥。

另外大承氣湯在臨床也可用來治療產后不大便，這種是相對難治的，《金匱要略·婦人產后病脈證治》載：產后七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡。不大便，煩躁發熱，切脈微實，再倍發熱，日晡時煩躁者，不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣湯主之。熱在里，結在膀胱也。產后不大便多數情況下屬陰血虛，治療應該用滋補飲血的方，以百合地黃湯為主方。如果病變證機不是陰血虛，而是熱結不通，也可以使用大承氣湯，要根據病機辨證使用。

大承氣湯也可以治療飲食積滯，飲食積滯多數情況下是用助消化的藥，只有飲食積滯比較重，才適用大承氣湯，《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證并治》第21條：問曰：人病有宿食，何以別之？師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之。第22條：脈數而滑者，實也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。第23條：下利不飲食者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。醫圣仲景在這幾個條辨中提出“脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀”，這是飲食積滯，又提出“脈數而滑”也是飲食積滯，是摸脈象的可靠性大，還是問病人的可靠性大呢，應該是問病人的可靠性大，摸脈象雖然重要，但是一定要脈證合參，醫圣仲景一直在強調病脈證并治，通過望聞問切四診合參，詳細的了解病情辨證開方為最佳，有些人治病，僅靠摸脈象就開處方了，實有“炫技”之嫌，臨床療效不一定好。

在日常生活中，一定要重視個人的大便情況，健康人每天至少一次大便，甚至兩次、三次，只要無不適癥狀都可以，但是不能幾天解一次大便，經方大家倪海廈老師提到過，我們吃進去的食物，在24小時之內一定要排出來，如果不排出來就會在體內有濁物產生，很多女性朋友，一看面色和膚色暗沉，很多都是長時間便秘引起的，服藥大便通利后，甚至面色膚色都會改善。

（供稿/中醫科 魏勇濤）